BHYT mang lại nhiều quyền và lợi ích cho người dân, tuy nhiên nhiều trường hợp người dân thắc mắc rằng liệu khám trái tuyến có được hưởng BHYT hay không? Nếu có thì có thì sẽ được hưởng bao nhiêu?
Căn cứ theo quy định tại Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 quy định về Mức hưởng bảo hiểm y tế như sau:
Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều 22:
– Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
-Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31/12/2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2021 trong phạm vi cả nước;
– Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31/12/2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01/01/ 2016.
Như vậy, đối với những trường hợp người đi khám chữa bệnh khác nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu là thuộc trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến. Theo đó, những trường hợp thuộc khám chữa bệnh trái tuyến sẽ được chi trả 40% mức hưởng BHYT.
Ngoài chi phí điều trị ra thì BHYT có chi trả tiền thuốc khi khám bệnh trái tuyến không?
Căn cứ theo quy định tại điều 21 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 quy định những chi phí BHYT chi trả như sau:
Phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế
– Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:
– Bộ trưởng Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với các bộ, ngành liên quan ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế.
Như vậy, theo quy định này BHYT có chi trả chi phí đối với thuốc, hóa chất, vật tư ý tế, dịch vụ kỹ thuật y tế trong phạm vi chi phí khám chữa bệnh trái tuyến của người bệnh.
Do đó, trong trường hợp sử dụng những loại thuốc có trong danh mục mà Bộ Y tế quy định thì sẽ được BHYT chi trả trong phạm vi được hưởng trái tuyến.
BHYT sẽ trả tiền giường bệnh cho bệnh nhân khám trái tuyến với mức giá bao nhiêu?
Căn cứ theo quy định tại phụ lục II về giá dịch vụ giường bệnh do BHYT chi trả ban hành kèm theo Thông tư 13/2019/TT-BYT.
| Số TT | Các loại dịch vụ | Bệnh viện hạng Đặc biệt | Bệnh viện hạng I | Bệnh viện hạng II | Bệnh viện hạng III | Bệnh viện hạng IV | ||||||||||
| A | B | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ||||||||||
| 1 | Ngày điều trị Hồi sức tích cực (ICU)/ghép tạng hoặc ghép tủy hoặc ghép tế bào gốc | 782.000 | 705.000 | 602.000 | ||||||||||||
| 2 | Ngày giường bệnh Hồi sức cấp cứu | 458.000 | 427.000 | 325.000 | 282.000 | 251.500 | ||||||||||
| 3 | Ngày giường bệnh Nội khoa: | |||||||||||||||
| 3.1 | Loại 1: Các khoa: Truyền nhiễm, Hô hấp, Huyết học, Ung thư, Tim mạch, Tâm thần, Thần kinh, Lão, Nhi, Tiêu hoá, Thận học, Nội tiết; Dị ứng (đối với bệnh nhân dị ứng thuốc nặng: Stevens Jonhson hoặc Lyell) | 242.200 | 226.500 | 187.100 | 171.100 | 152.700 | ||||||||||
| Các khoa trên thuộc Bệnh viện chuyên khoa trực thuộc Bộ Y tế tại Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh | 242.200 | |||||||||||||||
| 3.2 | Loại 2: Các Khoa: Cơ-Xương-Khớp, Da liễu, Dị ứng, Tai-Mũi-Họng, Mắt, Răng Hàm Mặt, Ngoại, Phụ -Sản không mổ; YHDT hoặc PHCN cho nhóm người bệnh tổn thương tủy sống, tai biến mạch máu não, chấn thương sọ não. | 219.700 | 203.600 | 160.000 | 149.100 | 132.700 | ||||||||||
| Các khoa trên thuộc Bệnh viện chuyên khoa trực thuộc Bộ Y tế tại Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh | 219.700 | |||||||||||||||
| 3.3 | Loại 3: Các khoa: YHDT, Phục hồi chức năng | 185.100 | 171.400 | 130.600 | 121.100 | 112.000 | ||||||||||
| 4 | Ngày giường bệnh ngoại khoa, bỏng: | |||||||||||||||
| 4.1 | Loại 1: Sau các phẫu thuật loại đặc biệt; Bỏng độ 3-4 trên 70% diện tích cơ thể | 336.700 | 303.800 | 256.300 | ||||||||||||
| Các khoa trên thuộc Bệnh viện chuyên khoa trực thuộc Bộ Y tế tại Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh | 336.700 | |||||||||||||||
| 4.2 | Loại 2: Sau các phẫu thuật loại 1; Bỏng độ 3-4 từ 25 -70% diện tích cơ thể | 300.500 | 276.500 | 223.800 | 198.300 | 178.300 | ||||||||||
| Các khoa trên thuộc Bệnh viện chuyên khoa trực thuộc Bộ Y tế tại Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh | 300.500 | |||||||||||||||
| 4.3 | Loại 3: Sau các phẫu thuật loại 2; Bỏng độ 2 trên 30% diện tích cơ thể, Bỏng độ 3-4 dưới 25% diện tích cơ thể | 260.900 | 241.700 | 199.200 | 175.600 | 155.300 | ||||||||||
| Các khoa trên thuộc Bệnh viện chuyên khoa trực thuộc Bộ Y tế tại Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh | 260.900 | |||||||||||||||
| 4.4 | Loại 4: Sau các phẫu thuật loại 3; Bỏng độ 1, độ 2 dưới 30% diện tích cơ thể | 234.800 | 216.500 | 170.800 | 148.600 | 134.700 | ||||||||||
| 5 | Ngày giường trạm y tế xã | 56.000 | ||||||||||||||
| 6 | Ngày giường bệnh ban ngày | Được tính bằng 0,3 lần giá ngày giường của các khoa và loại phòng tương ứng. | ||||||||||||||
| Ghi chú: Giá ngày giường điều trị nội trú chưa bao gồm chi phí máy thở và khí y tế. | ||||||||||||||||
